Cáncer ginecológico

1. CÁNCER DE MAMA

 

Es la principal causa de muerte en las mujeres en la franja de edad entre 40 y 55 años siendo máxima entre los 50 y 60 años.

Se consideran factores de riesgo: la hiperdensidad mamográfica (conlleva una mayor dificultad para hacer diagnostico precoz), historia personal de cáncer de mama y de endometrio, consumo elevado de grasas, alcohol y obesidad.

La autoexploración mamaria es importante ya que se pueden detectar determinados carcinomas invasivos entre visitas médicas.


Aunque la mamografía es el método principal para el diagnostico precoz no es el único. Tiene limitaciones en mujeres jóvenes menores de 50 años debido a la mayor densidad del parénquima mamario, no obstante a principios del 2002 tanto The National Cancer Insititute como The American Cancer Society recomiendan el inicio del cribado mamográfico a partir de los 40 años para mujeres pertenecientes a la población sin riesgo aumentado. No está claro hasta cuándo debe realizarse aunque se aconseja hasta los 70 años.

2. Exploración mamaria

 

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente de la mujer y tiene su pico de incidencia sobre los 52 años. El trípode diagnóstico consiste en la palpación, la ecografía mamaria y la mamografía.

Es importante la autoexploración mamaria ya que una mamografía normal no nos asegura que durante un año no va a aparecer ninguna patología.


Hay muchas formas de explorar la mama. A continuación os he insertado un video donde os muestran una manera de explorarlas de forma correcta.


La mamografía es la exploración más eficaz para detectar precozmente los tumores malignos de mama. Sin embargo también tiene limitaciones, especialmente en las mujeres jóvenes con mamas densas. Las mamografías son menos eficaces en la detección de cánceres de mama en las mujeres jóvenes debido a que sus mamas suelen tener un tejido glandular denso.

Cuando se diagnostica en estadios iniciales es por que la mujer participa en programas de cribado o porque se ha realizado una mamografía de control, como seguimiento de otro problema distinto en la mama.

Los síntomas más frecuentes por los que la mujer acude al médico son:


  • Aparición de un nódulo en la mama que previamente no existía.
  • Dolor en la mama a la palpación.
  • Cambios de tamaño de alguna de las mamas.
  • Irregularidades en el contorno.
  • Menos movilidad de una de las mamas al levantar los brazos.
  • Alteración en la piel de la mama como: aparición de úlceras, cambios de color y aparición de lo que se denomina piel de naranja (por su aspecto similar a la piel de dicha fruta).
  • Cambios en el pezón, como puede ser la retracción del mismo (hundimiento).
  • Aparición de un nódulo en la axila.
  • Existen otros síntomas como son el cansancio o el dolor óseo localizado, que pueden aparecer en las fases más avanzadas de la enfermedad.

Si aprecias cualquiera de los síntomas mencionados, debes acudir a tu médico para que le realice las pruebas necesarias y pueda, cuanto antes, hacer un diagnóstico.

Recuerda que estos síntomas también pueden aparecer asociados a enfermedades benignas. Antes de asumir que tienes una enfermedad grave, espera a conocer el resultado de las pruebas.

A continuación os he insertado un video que muestra cómo se origina un cáncer de mama.

 

3. ¿CUÁNDO EL CÁNCER DE MAMA SE CONSIDERA RELACIONADO CON HERENCIA FAMILIAR? 

 

En portadoras genéticas para el ca de ovario y de mama, la extirpación ovárica redujo el riesgo de incidencia de ca de mama en un 50 %, y la mastectomía profiláctica reducía el riesgo de incidencia de ca de mama hasta un 90%. No es del 100% ya que siempre queda un mínimo resto de glándula mamaria donde se puede desarrollar un cáncer a pesar de la mastectomía.

Llamamos agregación familiar cuando en una misma rama familiar  hay más de un caso. Se ve en un 15-20% de los cánceres ya sea por coincidencia, o por factores ambientales, por estilos de vida en una misma familia o alteración de los genes de herencia autosómica recesiva conjuntamente.

Solamente un 5-10% es hereditario otro porcentaje por mutaciones desconocidas y un 1% a síndromes complejos.


4. ¿CUÁNDO SOSPECHAMOS AGREGACIÓN FAMILIAR?

 

Ø  Familias con dos casos de ca de mama en 1º y 2º grado diagnosticadas entre 50 y 60 años (postmenopausia precoz), o cuyas edades al diagnostico sumados estos dos casos sea de 118 años o menos y no cumplan criterios de alto riesgo.

Ø  Ca de mama diagnosticado en la premenopausia pero después de los 31 años.

Ø  Ca de mama bilateral diagnosticado con más de 40 años.

Ø  Ca de mama en el varón

Los familiares de primer grado de estas pacientes tienen un riesgo moderado de padecer ca de mama es decir de entre un 15 y 25%. No hay que olvidar que en la población general el riesgo es del 10%.


5. ¿CUANDO ESTÁ INDICADO  MANDAR A  ESTUDIO GENÉTICO?

 

Ø  Único caso de ca de mama diagnosticado con 30 años o menos

Ø  Ca de mama bilateral con 40 años o menos.

Ø  Ca triple negativo que es muy sugestivo de BCRA1 con 40 años o menos

Ø  Doble diagnostico de ca de mama y ovario a cualquier edad

Ø  Dos casos en la familia de riesgo moderado en cualquiera de sus combinaciones

Ø  Tres o más casos de ca de mama

Ø  Dos o más casos de ca de mama y 1 de ovario

Ø  Familia esquenazi  y un único ca de mama: esta población judía tiene una prevalencia de mutaciones BRCA muchísimo más elevada que cualquier otra población. Pueden llegar hasta un 3% de tal manera que esta ascendencia junto con un único de los casos que  precisaban 2 ya es indicativo de estudio.


6. ¿CÓMO DEBE HACERSE EL CRIBADO  EN PACIENTES QUE TIENEN  AGREGACIÓN FAMILIAR?

 

·         Autoexamen mamario a partir de los 20 años mensual y postmenstrual

·         Examen mamario y ginecológico a partir de los 25 años anual

·         Empezar con pruebas de imagen, mamografía y eco a partir de los 40 años o a partir de los 5-10 años antes del caso más joven detectado en la familia. Siempre anual.


7.¿CÓMO DEBE HACERSE EL CRIBADO EN PACIENTES  PORTADORAS (han heredado el gen confirmado tras estudio genético)

 

·         Autoexamen a partir de los 18 años mensual.

·         Examen ginecológico y mamario a partir de los 25 años pero cada 6 meses.

·         Pruebas de imagen con eco (cada 6 meses), mamografía y  RMN a partir de los 25 años (anual).

·         Cribado de ca de ovario con CA 125 y eco transvaginal. Suficiente a partir de los 35 años semestral.

·         Ofertar ooforectomía y mastectomía


8. H.P.V. (virus del papiloma humano)

 

Vamos al ginecólogo y nos dice”usted tiene una lesión por HPV”.

Tras unos segundos de silencio un manto de oscuridad ciñe la habitación donde estamos y nos vemos en la antesala de la muerte. Ya hemos leído en internet que se trata del virus del cáncer de cérvix”.


Si no estamos informados, tras la pregunta que le hacemos al médico de “y eso… ¿qué es?”, viene la respuesta del facultativo “es el virus que te provoca cáncer el  cuello del útero y se contagia con las relaciones sexuales”


Inmediatamente no imaginamos frente a frente con nuestra pareja preguntándole que a ver,  que cómo me he pillado yo “esto”. Y como la pareja diga que él no tiene nada que ver… ya os podéis imaginar el resto.


Intentaré daros un poco de información al respecto, para que no os lo toméis a la tremenda, ni terminéis deprimidos e inmolando vuestra sexualidad de por vida.


Se han descrito más de 120 tipos de HPV. En función de la frecuencia con que se aíslan unos y otros tipos en lesiones benignas y malignas se ha propuesto clasificar clínicamente los tipos de HPV en distintos niveles de riesgo.

Se estima que los HPV 16 y 18, clasificados como de alto riesgo,  son los responsables del 70% de casos de cáncer de cuello de útero en todo el mundo y que los 8 tipos de alto riesgo más comunes son el: 16, 18, 45, 31, 33, 52,58 y 35 siendo los responsables del  89% de los casos.


Algunos de los tipos virales de alto riesgo están también asociados a tumores en otras localizaciones anogenitales como vulva, vagina, ano y pene.


Estos virus de alto riesgo, generan infecciones persistentes que con el tiempo producen alteraciones en las células que se manifiestan como lesiones llamadas L-SIL.


Una fracción considerable de estas infecciones L-SIL es autolimitada, aunque en un pequeño porcentaje progresan dando lesiones más importantes llamadas H-SIL y llegando un poco más allá dando el cáncer invasor.

Los HPV 6 y 11 rara vez producen cáncer sin embargo son los principales responsables de las verrugas o condilomas acuminados, que salen en la mucosa de vulva, vagina, cuello de útero y pene (en el surco balano prepucial) y ano. Una de cada 10 personas sexualmente activas va a presentar un episodio  de verrugas genitales a lo largo de la vida.

9. FACTORES QUE COLABORAN CON EL H.P.V PARA GENERAR UN CÁNCER DE CUELLO UTERINO

 

Debes saber que el HPV es causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo de un cáncer de cérvix. La ICESCC (International Collaboration of Epidemiological Studies del Cáncer de Cércix) ha estudiado la importancia como cofactor en el cáncer de cuello: el tabaquismo, el uso a largo plazo (más de 10 años) de anticonceptivos  hormonales, coinfección por VIH y la alta paridad (nº de embarazos a término). Y como factores probables menciona la coinfección por el virus del herpes simple tipo 2, por Chlamydia Trachomatis y la inmunosupresión.


Esto significa que fumar, tomar anticonceptivos orales durante más de 10 años, tener muchos partos por vía vaginal, estar infectado con el VIH, con el herpes simple tipo II, es decir el genital, con Clamidia Trachomatis (que es una bacteria que produce cervicitis o inflamación del cuello del útero)o estar inmunodeprimida colaboran con el HPV para generar el cáncer.

También influyen en el origen del cáncer el número, el tipo y la agresividad que tenga el  HPV que te hayas contagiado, así como  la cantidad de células infectadas que tengas.


Los factores personales también son importantes: tú genética y tu respuesta inmunitaria.


10. ¿CÓMO SE CONTAGIA EL H.P.V?

 

Tanto el hombre como la mujer están implicados en la cadena epidemiológica de la infección pudiendo ser portadores asintomáticos o víctimas de ésta. Es decir que aunque no tengas verrugas puedes transmitirá el HPV si lo tienes dentro de las células de tu pene, vulva, vagina, cérvix o ano.


Como la infección no se sospecha hasta que no aparecen las lesiones, no necesariamente te ha contagiado tu pareja actual, ni necesariamente ha sido como consecuencia de una infidelidad durante la relación ya que se puede haber infectado con una pareja previa a la tuya. Por ello el número de parejas sexuales que haya tenido cada uno tiene una relación directa con la posibilidad de estar infectado.


La principal vía de contagio es la genital relacionada con el coito. El virus penetra a través de microtraumas que suelen producirse con las relaciones sexuales. El riesgo de transmisión por contacto digital-genital u oral-genital parece ser mínimo. Lo mismo que la infección del bebé en el momento del parto. Ocasionalmente el HPV se transmite de la madre al recién nacido dando infecciones en las vías respiratorias superiores y ocasionando un raro cuadro clínico denominado papilomatosis laríngea  recurrente.


El epitelio del pene es menos receptivo a la infección pero según la localización o la cantidad de cepas de HPV que tenga  puede hacerse persistente la infección y terminar dando lesión.


11.¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL H.P.V.?


La infección por HPV suele hacer un pico de manifestación en mujeres jóvenes, menores de 26 años y otro en mujeres de entre 35 y 50 años que podría deberse a reactivación de infecciones previamente no detectables y adquiridas en una edad más temprana y ahora puestas en evidencia ante una pérdida gradual de la inmunidad causada por los cambios hormonales o por la adquisición de infecciones nuevas a través de contactos sexuales con parejas nuevas a una edad más madura.


.El diagnóstico lo hace tu ginecólogo/a en base a la citología, la colposcopia y la biopsia del cuello si fuera necesario. La colposcopia consiste en colocar un espéculo y observar el cuello del útero con lentes de aumento previa topicación con acido acético y con Lugol (líquidos que ponen en evidencia si hay lesiones o no).


Si hay lesión te propondrán una biopsia que consiste en coger un pedacito muy pequeño del cuello y estudiarlo con el microscopio para ver cuán alteradas están las células (no duele…).


Si del estudio surge que tienes una lesión de alto grado te propondrán un tratamiento. En la actualidad la técnica más utilizada es el cono con asa diatérmica aunque hay muchos otros métodos tan efectivos como éste.


12.¿COMO SE TRATA EL H.P.V?


Si la biopsia refleja que tienes una lesión de bajo grado, teniendo en cuenta el bajo riesgo de progresión a un cáncer invasor  y el alto porcentaje de regresión espontánea, especialmente en mujeres menores de 35 años, salvo que la lesión sea muy extensa, lo mejor es hacer un buen seguimiento, es decir, citología y colposcopia cada 6 meses y un nuevo HPV al año. Si el HPV da nuevamente positivo reiteraran la citología y HPV al año, y si en ese periodo de seguimiento la lesión persiste o progresa te propondrán tratamiento es decir un cono (es quitar la lesión en el quirófano y con anestesia).


Hasta el momento no existe ningún método totalmente satisfactorio en el tratamiento de las lesiones producidas por el HPV y tampoco los tratamientos más radicales aseguran la curación definitiva. Por ello el seguimiento es fundamental.


Si después del cono persiste o recidiva una lesión se debe repetir el cono. Es decir, si después de haber hecho el tratamiento, hacen una citología y una colposcopia y ambas dan negativas pero se positivizan después del año es una recidiva y si se positivizan en cualquiera de los controles hechos dentro del año es una enfermedad residual.


Es importante realizar un seguimiento a largo plazo de todas las mujeres que han tenido una lesión independientemente del grado de esta, ya que presenta un riesgo de desarrollar un cáncer invasor cinco vedes mayor que el de la población general y este puede aparecer en un periodo de 10 a 20 años después del tratamiento.


13.VACUNAS


El objetivo de las vacunas para el HPV es la prevención de lesiones precursoras y la prevención  del cáncer invasor de cuello uterino y de aquellos cánceres relacionados también con la infección de HPV como los de vulva, vagina, ano y pene así como ofrecer protección frente a las verrugas genitales causadas por los tipos 6 y 11.


Los efectos adversos más frecuentes que aparecen en el lugar de la infección son dolor, eritema y edema. Puede aparecer fiebre en los días 1 a 15 postvacunación y otros síntomas como cefalea, astenia o síntomas gastrointestinales.

Las pautas de administración son:


·         Vacuna bivalente 16/18 (Cervarix  de GlaxoSmithKline ): son tres dosis de 0,5 ml administrada por vía intramuscular cuyo esquema de vacunación es: 0, 1 y 6 meses

·         Vacuna tetravalente 6/11/16/18 (Gardasil de Sanofi Pasteur MSD): también son tres dosis de 0,5 ml administradas por vía intramuscular cuyo esquema de vacunación es: 0, 2 y 6 meses.


Se recomienda la vacuna en niñas de 9 a 14 años por su máximo potencial preventivo  ya que no han tenido exposición previa al HPV; en mujeres hasta los 25-26 años ya que no necesariamente pueden haber tenido contacto con el HPV. En las que son HPV + la vacuna les ofrece una alta protección frente a los otros tipos de HPV contenidos en la vacuna;  y en mujeres mayores de 26 años aunque en éstas  la indicación debe individualizarse. Gardasil ha comunicado datos de eficacia hasta los 45 años  y Cervarix ha comunicado datos de inmunogenicidad hasta los 55 años. Los varones no tienen indicación de vacunación. No hay necesidad de realizar determinación de HPV previo a la vacunación ya que, aunque tengas alguno de los virus incluidos en la vacuna, es muy poco probable que tengas los 4 (Documento de Consenso 2008 de las Sociedades Científicas Españolas)


La introducción de la vacuna no significa que ya no sean necesarios los controles citológicos.


14. RESUMEN HPV


  • Tener HPV positivo no es sinónimo de cáncer. Tiene que haber más factores para que lo puedas desarrollar. No hace un cáncer de cuello el que quiere sino el que puede.
  • Un alto porcentaje de pacientes negativiza el HPV en 1-2 años.
  • Los controles ginecológicos son fundamentales para poder detectar  y eliminar la lesión antes de que vaya a más. Dije lesión y no infección ya que como es multicéntrico es decir puede estar en vulva, vagina, cérvix, ano y pene, puedes seguir contagiando aunque si no tienes verrugas o manchas indicativas de HPV, no hace falta tratarte.
  • Aunque no tengas verrugas ni lesiones en el cuello del útero si estás infectada con el HPV lo puedes transmitir por lo tanto utiliza preservativo.
  • Tenerle aversión a las relaciones sexuales no te protege del cáncer. La mejor manera de evitarlo es utilizar condón y hacer los controles ginecológicos rutinarios.
  • Dejar de tener relaciones sexuales porque tienes una infección no soluciona nada, y seguir teniéndolas no empeora nada. No tengas miedo de seguir siendo sexualmente activa.
  • Si tienes una pareja estable y te han detectado el virus del papiloma humano (HPV), dile a tu pareja que la explore un especialista el ginecólogo en el caso de mujer el urólogo en el caso de ser hombre ya  que los dos tendréis el mismo tipo de virus.
  • Si tienes una pareja nueva utiliza condón siempre, para no intercambiar virus como si fueran cromos…
  • Si el condón lo utilizas sólo a la hora de la penetración, y tu chico, que está infectado con el virus (aunque no tenga lesión y no lo sepa), tiene contacto con la mucosa de tu vulva sin condón puede infectarte en la zona vulvar y hacer que te aparezcan verrugas en algún momento.
  • Aunque se puede contagiar mediante sexo oral es muy difícil que dé lesiones.
  • Si tienes menos de 26 años es altamente recomendable que te vacunes ya que aumenta tu inmunidad y te protege de futuros contagios. Por el momento está contraindicada durante el embarazo.
  • Como la infección no se sospecha hasta que no aparecen las lesiones, no necesariamente te ha contagiado tu pareja actual, ni necesariamente ha sido como consecuencia de una infidelidad durante la relación ya que se puede haber infectado con una pareja previa a la tuya. Por ello el número de parejas sexuales que haya tenido cada uno tiene una relación directa con la posibilidad de estar infectado.


USA PRESERVATIVO Y VÉ AL GINECÓLOGO SI QUIERES EVITAR UN CÁNCER DE CERVIX


Si quieres ampliar información puedes consultar estas paginas

http://www.cdc.gov/std/hpv/default.htm

http://www.cdc.gov/std/hpv/STDFact-HPV-vaccine-hcp.htm



15. CÁNCER DE CERVIX


Ocupa el segundo lugar en frecuencia  dentro de los canceres ginecológicos después del de mama. El tercer lugar lo ocupa el ca de endometrio y el cuarto lugar el de ovario


16. CÁNCER DE ENDOMETRIO


Como dijimos antes ocupa el tercer lugar dentro de los cánceres ginecológicos.

Su sígno más importante y frecuente es la hemorragia uterina, y se diagnostica mediante biopsia a través de la histeroscopia o a través del legrado uterino.


17. HISTEROSCOPIA


La histeroscopia diagnóstica consiste en la introducción a través de la vulva y vagina, en el conducto endocervical y en el interior de la cavidad uterina, de un sistema óptico que permite la visualización de las estructuras que recorre es decir del cervix por dentro y de la cavidad endometrial.


Para poder ver por el mismo conducto se introduce un haz de luz y además se distiende la cavidad uterina con gas (CO2) o con suero fisiológico.


Se observa toda la cavidad,se confirma las lesiones que pueda haber y al finalizar se realiza una biopsia

Cuando se trata de una histeroscopia quirúrgica se seda previamente a la paciente y antes de introducir la óptica se dilata el cuello ya que el sistema óptico para realizar la histeroscopia quirúrgica es mucho mas grueso.Esta histeroscopia está indicada cuando hay polipos o miomas que extirpar.


Os he insertado un video donde podreis ver cómo se realiza



CÁNCER DE OVARIO:


El cáncer de ovario esporádico es el más frecuente. Dos de cada tres casos se diagnostican en el climaterio

Factores de riesgo: incremento de la actividad ovulatoria, nuliparidad, menarquía precoz, la menopausia tardía, y el uso de fármacos inductores de ovulación aunque no está claro. También la obesidad, IMC percentil 85, el  tratamiento hormonal sustitutivo. Pero el factor más importante es la predisposición genética.


Factores protectores: uno o más embarazos a término, la lactancia. La ligadura de trompas  y la histerectomía previa reducirían hasta un 40% el riesgo de cáncer de ovario probablemente porque  afecta a la vascularización del mismo o bien porque evitaría el paso de sustancias potencialmente carcinogénicas desde el aparato genital inferior. La utilización de anticonceptivos hormonales durante 5 años o más reduciría en un 50% el riesgo de ca de ovario incluso en mujeres con riesgo de cáncer hereditario.


El diagnóstico se hace mediante la ecografía y los marcadores en caso de encontrarse patología en el ovario. El inconveniente de esta técnica es que tiene numerosos falsos positivos (es decir que parece que tiene un cáncer pero no lo tiene) y también falsos negativos (algunos cánceres no se ven), y además no es eficaz en mujeres de alto riesgo en entapas iniciales. Si lo es en la menopausia.